自由診療(検診)のお申込み

  • ご希望の検診コースを、申込みフォームにご入力ください。
  • MRI/CT検査の注意事項(詳しくはこちら)を必ずご覧ください。
  • 後日、担当者より入力内容についてご連絡を差し上げます。その後ご予約が確定します。
  • 日程変更・キャンセルは必ずお電話にてお問合せ下さい。

※医療機関からの診療情報提供書(紹介状)をお持ちの方は、このフォームではなく、お電話にてご連絡下さい。

お申込みフォーム

※IE(Internet Explorer )はセキュリティ上、このフォームでは対応しておりません。PCからお申し込みの場合は Microsoft Edge, Google Chrome などからお申し込みください。











    は必須項目です。

    日 年齢:
    ※入力後、住所自動入力
    ※こちらよりの連絡がつきやすい時間帯があればご記入ください。

    ※第一希望のみ必須です。

    • 第一希望:
    • 第二希望:
    • 第三希望:
    グリーン
    後日、ご報告書で結果を郵送するコース(来院での受取も可能)
    プラチナ
    当日、画像診断の結果をご報告するコース
    ※検査内容を超えての医療相談ではありません。

    ご希望の検査合計額

    合計:

    オプション検査をご希望の方は備考欄にご記載ください。
    ご希望の検査が無い場合は、備考欄に記載してください。

    ※全て必須です。

    本日より一週間後以降のお日にちでご入力ください。

    • 第一希望:
    • 第二希望:
    • 第三希望:

    ※第一希望のみ必須です。

    • 第一希望:
    • 第二希望:
    • 第三希望:

    健康保険組合などの制度を利用される方は、必ずご記載ください。

    ※90文字以内。

    残り90文字